의료기관평가인증원, 환자안전 주의경보 내려
# 사례1=유방암으로 입원 치료 중인 환자인데 주치의가 환자에게 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 10mL를 혼합하도록 처방하였다. 간호사는 순간 투여 방법을 혼동하여 정맥주사(IV) 부위로 단독 투여하기 시작했다. 투여 도중(약 4mL 주입) 급격하게 환자 의식 저하되어 투여 중단 후 응급 처치하였으나 사망했다.
# 사례2=식욕부진으로 입원 치료 중인 환자인데 주치의가 환자에게 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 20mL를 혼합하도록 처방했다. 간호사는 순간 투여 방법을 혼동하여 정맥주사(IV) 부위로 단독 투여하기 시작했다. 투여 도중(약 10mL 주입) 급격하게 환자 의식 저하되어 투여 중단 후 응급 처치하였으나 사망했다.
이처럼 고농축 전해질이자 고위험의약품으로 분류되어 있는 염화칼륨(KCl)주사 원액이 환자의 정맥을 통해 단독으로 주입될 경우 사망 등에 이를 수 있어 환자 안전 주의경보가 발령됐다.
29일, 의료기관평가인증원(원장 임영진)은 희석되지 않은 염화칼륨(KCl)의 정맥 내 단독 주입으로 환자에게 치명적 위험을 초래 할 수 있다며 이같이 경고했다.
의료기관평가인증원은 수액에 혼합하여 정맥을 통해 점적 투여하도록 처방된 염화칼륨(KCl)을 정맥 내로 단독 주입하여 환자에게 심각한 위해가 발생한 주요 사례를 소개하면서 염화칼륨(KCl)이 함유된 완제품(Pre-mix)을 비치하고 우선으로 처방될 수 있도록 권고했다.
그리고 부득이 염화칼륨(KCl) 원액을 처방할 경우 반드시 혼합할 수액이 처방될 수 있도록 전산시스템 내 제어기능(혼합 수액 묶음 처방 등)을 마련하고, 정확한 용량, 용법, 주입속도 등을 반드시 명시하도록 교육을 당부했다.
의료기관평가인증원은 “투여하기 직전에 처방한 내용과 준비된 의약품을 비교하여 용량, 용법, 주입속도 등을 2인의 의료인이 재차 확인한 후 투여할 것”을 당부했다.
이어 환자 및 보호자에게는 “수액의 주입속도를 임의로 조작해서는 안 되며, 주사 부위의 발적, 통증, 부종 등의 증상이 발생하면 즉시 의료진에게 알려 적절한 조치를 받을 수 있도록 해야 한다” 강조했다.
메디칼통신 손용균 기자
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