의료기관평가인증원, 환자안전 주의경보 내려 # 사례1=유방암으로 입원 치료 중인 환자인데 주치의가 환자에게 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 10mL를 혼합하도록 처방하였다. 간호사는 순간 투여 방법을 혼동하여 정맥주사(IV) 부위로 단독 투여하기 시작했다. 투여 도중(약 4mL 주입) 급격하게 환자 의식 저하되어 투여 중단 후 응급 처치하였으나 사망했다. # 사례2=식욕부진으로 입원 치료 중인 환자인데 주치의가 환자에게 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 20mL를 혼합하도록 처방했다. 간호사는 순간 투여 방법을 혼동하여 정맥주사(IV) 부위로 단독 투여하기 시작했다. 투여 도중(약 10mL 주입) 급격하게 환자 의식 저하되어 투여 중단 후 응급 처치하였으나 사망했다. 이처럼 고농축 전해질이자 고위험..